a El martes se presentó una demanda colectiva contra UnitedHealth Group y una filial que alega que utilizó ilegalmente un algoritmo para negar atención de rehabilitación a pacientes gravemente enfermos, a pesar de que las empresas sabían que el algoritmo tenía una alta tasa de error.

La demanda colectiva, presentada en nombre de pacientes fallecidos con un plan UnitedHealthcare Medicare Advantage y sus familias por el bufete de abogados Clarkson con sede en California, llega inmediatamente después de la publicación de una investigación STAT el martes. La investigación, citada en la demanda, encontró que UnitedHealth presionó al personal médico para que siguiera un algoritmo que predecía la duración de la estadía de un paciente, para emitir denegaciones de pago a personas con planes Medicare Advantage. Documentos internos revelaron que los gerentes de la empresa establecieron el objetivo de que el personal clínico mantuviera a los pacientes en rehabilitación dentro del 1% de los días previstos por el algoritmo.

La demanda, presentada ante el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos en Minnesota, acusa a UnitedHealth y su subsidiaria, NaviHealth, de utilizar un algoritmo informático para “negar reclamaciones” de beneficiarios de Medicare que luchan por recuperarse de enfermedades debilitantes en hogares de ancianos. La demanda también cita informes STAT anteriores sobre el tema.

«El plan fraudulento proporcionó a los acusados ​​claras ganancias financieras en forma de primas de seguro sin tener que pagar la atención prometida». Queja Presuntamente. “En todo el país, las personas mayores están siendo desalojadas prematuramente de los centros de atención o se ven obligadas a agotar los ahorros familiares para seguir recibiendo la atención que necesitan, todo porque [artificial intelligence] El modelo “no está de acuerdo” con las recomendaciones de médicos reales”.

En una declaración enviada por correo electrónico, un portavoz de UnitedHealth dijo que la herramienta de predicción NaviHealth no se utiliza para tomar decisiones de cobertura.

«La herramienta se utiliza como guía para ayudarnos a informar a los proveedores, familias y otros cuidadores sobre el tipo de asistencia y atención que un paciente puede necesitar tanto en el centro como después de regresar a casa. Las decisiones de cobertura dependen de los criterios de cobertura de CMS y los términos del contrato. plan del miembro», dijo UnitedHealth en el comunicado. «La demanda no tiene fundamento y nos defenderemos enérgicamente».

La demanda alega que UnitedHealth sabía que el algoritmo tenía una tasa de error extremadamente alta y que negó las reclamaciones de los pacientes sabiendo que sólo un pequeño porcentaje (0,2%) presentaría una apelación para intentar revocar la decisión de la aseguradora. La denuncia alega que el algoritmo, llamado nH Predict, tenía una tasa de error del 90%, según el porcentaje de denegaciones de pago que fueron revocadas a través de procesos de apelación internos o fallos de jueces de derecho administrativo.

«Esto demuestra la flagrante inexactitud del modelo de predicción de IA de NH y la ausencia de revisión humana involucrada en el proceso de denegación de reclamaciones», alega la demanda. UnitedHealth y NaviHealth están acusados ​​de incumplimiento de contrato, incumplimiento de buena fe y trato justo, enriquecimiento injusto y violaciones de las leyes de seguros en varios estados.

Los demandantes que lideran la demanda colectiva son las familias de dos residentes fallecidos de Wisconsin, quienes tenían cobertura Medicare Advantage a través de UnitedHealth. En mayo de 2022, Gene Lukin, de 91 años, se rompió la pierna y el tobillo y permaneció en un asilo de ancianos durante un mes sin fisioterapia para permitir que sus heridas sanaran. Después de que su médico aceptó que Lokken comenzara la fisioterapia, UnitedHealth y NaviHealth solo pagaron 19 días de tratamiento en un asilo de ancianos antes de decir que Lokken era seguro para regresar a casa, según la demanda. Los médicos y terapeutas de Loken apelaron la denegación de pago, diciendo que sus músculos estaban «paralizados y débiles», pero fue en vano, según la denuncia. Para seguir recibiendo atención en el asilo de ancianos, Loken y su familia pagaron casi 150.000 dólares durante el año siguiente, hasta su muerte en julio de 2023.

Dale Tetzloff, de 74 años, sufrió un derrame cerebral en octubre de 2022 y su médico recomendó inmediatamente cuidados a largo plazo en una residencia de ancianos. UnitedHealth y NaviHealth cortaron su atención después de 20 días, dice la demanda. Tetzloff y su esposa apelaron y pagaron su atención de su bolsillo durante ese tiempo. Sus médicos proporcionaron registros que decían que Tetzloff necesitaba más tiempo para recuperarse, pero las empresas apoyaron sus negaciones. Tetzloff preguntó a UnitedHealth y NaviHealth por qué emitieron el rechazo, y las compañías se negaron a proporcionar ningún motivo, afirmando que era confidencial, según la denuncia. Él y su esposa gastaron 70.000 dólares para cuidarlo. Tetzloff murió en un centro de vida asistida en octubre pasado.

UnitedHealth confirmó en respuesta a los informes STAT que sus médicos revisores realizan una verificación al tomar una determinación final sobre si a un paciente se le ha denegado el pago. Pero estos médicos revisan las recomendaciones de denegación que les envían los administradores de casos clínicos que están sujetos al objetivo de desempeño del 1% de la compañía.

El algoritmo de la empresa no sólo se utiliza para predecir las necesidades de atención de los pacientes con pólizas de UnitedHealth. También lo utiliza la segunda aseguradora Medicare Advantage más grande del país, Humana, así como varios planes de salud regionales.

Los ex administradores de casos de NaviHealth dijeron que estaban sujetos a medidas disciplinarias, incluido un posible despido, incluso si los pacientes que manejaban cumplían con los estándares de Medicare para recibir atención adicional.

Para obtener más información sobre cómo contar esta historia y por qué es importante, únase a Casey Ross y Bob Herman el viernes 17 de noviembre a la 1:30 p. m., hora del Este, en ESTADÍSTICAS + CONTACTO Para discusión en vivo.